急性心梗未受到重视

南京医科大学司法鉴定所

司法鉴定意见书

一、基本情况

委托方：泗洪县人民法院（2019苏1324鉴委字第179号）

委托事项：周某兰的死亡与泗洪县分金亭医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，如果存在因果关系，则参与度多少

委托日期：2019年5月8日

缴费日期：2019年6月11日

受理日期：2019年7月8日

鉴定材料：

1．泗洪县分金亭医院门诊病历1份

2．泗洪县分金亭医院住院病历1份（住院号：0201811748)

3．泗洪县分金亭医院患者结算费用明细清单1份

4．CT片2张

5．法庭庭审笔录1份，质证笔录3份

6．医患双方陈述材料

听证日期：2019年7月17日

听证地点：南京医科大学司法鉴定所

患方：闻某、吕庆喜

患者周某兰，女，1954年11月生，已故

医方：泗洪县分金亭医院（张某、陈某军）

二、基本案情

据委托方送检材料：2018年10月7日11：25患者周某兰因“心前区疼痛30分钟，伴呕吐一次”至泗洪分金亭医院（以下简称“医方”）急诊就诊，14：30拟“腹痛原因待查”收住医方消化科。初步诊断：1.腹痛待查：胃溃疡?胰腺炎?心肌梗死?2.支气管扩张3.肾结石4.右肺小结节性质待定。入院后完善相关检查，予解痉、止痛、护胃、补液等对症治疗.10月9日06：00突发意识丧失、呼之不应，经抢救无效，于07：21宣布死亡。

医患双方对医方在诊疗过程中是否存在诊疗过错，存在争议。

患方认为：

1. 医方对患者的“心前区疼痛”及心电图、心肌酶等相关检查异常未重视、未给予进一步检查，关于心源性疾病的治疗不到位；

2. 入院后用药主要针对消化系统疾病，存在误诊误治的过错；

3. 抢救不及时，抢救用药不到位，如胺碘酮、舌下含服硝酸甘油；

4. 医方护理不到位，与医嘱中的一级护理不符；

5. 医疗文件书写存在错误；

6. 会诊流于形式，未执行心内科会诊意见。

医方认为：

1. 入院即告知患者及家属有病情加重可能；有可能出现急性心跳、呼吸停止等；

2. 患者入院后预约冠脉CT，因患者自身原因(心率快)检查暂停；

3. 建议转上级医院诊治，家人拒绝。
   

三、诊疗概要

2018年10月7日11：25患者因“心前区疼痛30分钟”至医方急诊就诊，门诊病史记载：主诉：“心前区疼痛30分钟”；病史：伴呕吐一次...初步诊断：上腹部疼痛待查、急性胃炎、心梗。处理：①胸部+腹部CT...⑤住院(拒)...

2018年10月7日14：30患者周某兰因“上腹痛3小时、伴呕吐1次”入住医方消化科。患者于三小时前无明确诱因下突然出现腹痛，腹痛主要位于上腹部，呈持续性隐痛，阵发性加剧为绞痛，伴饱胀不适，并呕吐一次，为胃内容物，无明显心慌、胸闷，初未予重视，但上述症状较前加重，家人发现后遂送至医方急诊就诊，急诊胸部+腹部CT：两肺斑片灶、索条，局部继发性支气管扩张；右肺小结节，随访；主动脉及分支血管壁钙化；肝脏低密度，请结合彩超检查；双肾小结石(左侧明显)可能。予以(头孢他啶+兰索拉唑+左氧+654-2)等应用后，腹痛无缓解，后急诊拟“腹痛原因待查”收住入院。病程中患者神志清，精神欠佳，痛苦貌，未进食，无睡眠，大小便未见明显异常.既往有类似腹痛史、否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认药物食物过敏史。体格检查：体温36.7℃，脉搏74次／分，呼吸20次／分，血压140／70mmHg。腹肌软，上腹部轻度压痛，无明显的反跳痛。

初步诊断：

1．腹痛待查：胃溃疡？胰腺炎？心肌梗死？

2．支气管扩张

3．肾结石

4．右肺小结节性质待定。

入院后完善相关检查，予解痉、止痛、护胃、补液等对症治疗。

10月7日行医患沟通，告知存在病因不明、病情加重、急性心跳呼吸停止等，是否选择其他医师或到其他医院进行诊治，选择否，家属闻庆龙签字。

10月7日11：26心电图检查示：窦性心律，轻度ST段压低。10月7日16：25心电图诊断（打印）：窦性心律，异常Q波（II，aVF），轻度ST段压低（V3），心电轴右偏，QT间期延长；诊断（手写）：窦性心律，V1R／S＞1，下壁异常Q波（II，III，aVF导联），请结合临床。

血常规示：白细胞9.91x10°／L↑，中性粒细胞8.88x10°／L↑，中性粒细胞百分比89.6％↑，红细胞5.21x102／L↑，血红蛋白138g／L，血小板207x10°／L；生化示：谷丙转氨酶69U／L↑，谷草转氨酶345U／L↑，葡萄糖7.37mmol／L↑；心肌酶谱：肌酸激酶225U／L↑，肌酸激酶同工酶27.6U／L↑，乳酸脱氢酶281U／L↑；超敏肌钙蛋白0.003ng／ml；凝血常规：凝血酶原时间14.3s个，部分凝血酶原时间21.8s↑，D-二聚体0.97mg/L↑。

10月7日14：41护理记录：腹痛缓解。

10月8日病程记录：患者腹痛症状较前明显好转，无恶心呕吐，无腹胀腹泻。查体：腹部隆起，上腹部明显压痛，无明显反跳痛。考虑不能排除消化道溃疡、消化道肿瘤、冠心病心绞痛发作可能，积极完善心脏血管造影或冠脉CT进一步明确是否有血管狭窄，胃、肠镜等有创检查暂不宜操作。

10月8日10：36临时医嘱：冠状动脉CTA。

10月8日医患沟通，告知：目前诊断：腹痛待查：心肌梗死？

胃溃疡？支气管扩张；肾结石。不排除冠心病，甚至有发生急性心肌梗死、猝死风险，今请心内科会诊，并给予冠脉CT检查。

10月8日16：00心内科会诊记录，建议：结合病史，不排除冠心病可能，建议必要时行肌钙蛋白、心电图检查；告知病情及风险，必要时行冠脉CT及冠脉造影检查。

10月9日 07:30抢救记录: 06:00患者家人代诉患者有肩背部疼痛不适,家人遂将其扶半卧位后,突发意识丧失、呼之不应、口唇紫绀,急呼医护人员,医护人员赶到时触摸颈动脉搏动消失,心电监护示一条直线,血氧饱和度65%,提示心跳呼吸停止,立即启动CPR,即予经口气管插管接呼吸球囊辅助呼吸,持续胸外心脏按压,并请心内科、ICU及麻醉科等多学科联合会诊,予肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺等反复应用。经80分钟的抢救,患者仍无自主心律及自主呼吸,双侧瞳孔散大固定,直径约6mm,对光反射完全消失,大动脉搏动消失,心音呼吸音消失,心电监护示一条直线,07: 21宣布死亡。死亡原因:心脏性猝死;急性心肌梗死。

四、鉴定过程

本案经审查材料、补充材料、缴费后于2019年7月8日予以受理,并于2019年7月17日在南京医科大学司法鉴定所组织医患双方进行鉴定听证会,听证会由本案第一鉴定人主持,第二鉴定人、咨询评审专家及医患双方代表出席了听证会。第一鉴定人在向医患双方告知鉴定人确定、咨询评审专家选择方法、回避及相关程序事项后,由医患双方各自陈述申请鉴定的意见和理由,医患双方接受鉴定人和咨询评审专家的调查提问,医患双方退场后,由咨询评审专家根据委托方提交的鉴定材料及现场调查情况,进行讨论合议,形成合议的咨询意见,鉴定人结合专家咨询意见及相关资料独立作出司法鉴定意见。

本鉴定以相关卫生管理法律法规、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗事故分级标准(试行)》、一般诊疗常规等作为主要评价依据。

五、分析说明

1.诊疗行为评价

根据医方的门诊病历记载,2018年10月7日患者以“心前区疼痛”为主诉至医方急诊就诊,给予对症处理症状无缓解后当日收住入13入院后,根据病史、临床症状及CT检查,医方初步诊断“腹痛待查：胃溃疡？胰腺炎？心肌梗死？支气管扩张；肾结石；右肺小结节性质待定”，符合临床诊疗思路。

入院当日行医患沟通，告知存在病因不明、病情加重、急性心跳、呼吸停止等情况，并建议转院治疗。入院后医方予解痉、止痛、护胃、补液等对症治疗，腹痛有缓解。完善相关检查后，其中心电图及部分心肌酶指标存在异常，第二日（10月8日）行医患沟通，告知不排除冠心病，甚至有发生急性心肌梗死、猝死风险，并请心内科会诊，符合临床诊疗思路。

10月9日患者突发意识丧失、呼之不应、口唇紫绀，当时颈动脉搏动已消失，心电监护示一条直线，心跳呼吸停止。医方给予气管插管接呼吸球囊辅助呼吸、持续胸外心脏按压、药物应用等抢救措施，并请心内科、ICU及麻醉科等多学科联合会诊，一系列抢救措施未见违规之处。

根据送鉴的病历资料、鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为医方在诊疗过程中存在以下过错：

（1）将主诉“心前区疼痛”的患者收住消化科。

根据医方的门诊病历记载，患者以“心前区疼痛30分钟”为主诉至医方急诊就诊，在给予对症处理症状无缓解后，应该以患者的当时的主诉为依据将其收住心血管相关科室，医方却以“腹痛原因待查”将其收住消化科，致患者丧失了在专科接受更为专业治疗的机会。

（2）对患者心电图、心肌酶异常结果重视不足。

患者入院当日的心电图及心肌酶谱结果均提示存在异常，医方虽请心内科会诊，但是对上述异常结果认识不足、重视不够，会诊记录反映仅“建议必要时行肌钙蛋白、心电图检查；必要时行冠脉CT及冠脉造影检查”，未能结合患者高龄、心前区疼痛的主诉及CT检查示主动脉及分支血管壁钙化行综合分析，建议及时复查心电图、心肌酶谱等以明确或鉴别诊断，未给予用药等治疗处理，致延误了心梗的及时诊断及正确治疗，致丧失了有可能挽救患者生命的机会。10月8日的病程记录、医患沟通、心内科会诊意见，均提到要行冠脉CT，也有冠状动脉CTA的临时医嘱，但是实际患者未行该项检查，在送鉴病历中也未见未行该检查的原因的记录。

2.因果关系及原因力

该患者死亡后未行尸体病理解剖,其确切死亡原因不能明确。临床分析其死亡符合心源性猝死,急性心肌梗死可能性大。

根据患者入院后由本人提供的既往史记载,“既往有类似腹痛史、否认高血压、糖尿病、冠心病病史,加之其症状不典型,经护胃、补液治疗后腹痛有所缓解,故临床诊断有一定困难。该患者高龄,急诊CT检查示主动脉及分支血管壁钙化,说明其自身血管条件不好,且患者10月9日突发病情加重后,进展迅猛,其死亡主要系自身病情发生发展的转归。但医方将主诉“心前区疼痛”的患者收住消化科、对患者心电图、心肌酶异常结果重视不足的过错与患者死亡后果之间亦存在一定的因果关系,为次要~同等原因。

六、鉴定意见

1.四洪县分金亭医院对患者周某兰的诊疗过程中存在将主诉“心前区疼痛”的患者收住消化科和对惠者心电图、心肌酶异常结果重视不足的过错。

2.泗洪县分金亭医院的诊疗过错与患者周某兰死亡之间存在因果关系,为次要~同等原因。