手术后患者昏迷不醒，医方对术后并发症认识不足

无锡中诚司法鉴定所司法鉴定意见书

锡试[2019]医鉴字第16号

一、基本情况

委托人：宜兴市人民法院

委托事项：1.江苏省人民医院，南京悦群医院、宜兴九如城康复医院对董某娣的诊疗行为是否存在过错;2.若存在过错，过错与损害后果之间是否有因果关系及原因力大小;3.伤残等级及误工期、护理期、营养期。

受理日期：2019年11月11日

送鉴资料：1.鉴定委托书;2.宜兴市人民医院门诊病历1本、电子打印单页病历2张、检验报告单6张、影像片12张;3.江苏省人民医院住院病案1本及复印件、光盘2张、影像片13张;4.南京悦群医院住院病案2本及复印件、影像片5张;5.宜兴九如城康复医院住院病案2本及复印件、影像片6张;6.患方陈述及医方答辩。

鉴定对象：

患者：董某娣，女，身份证号码…….

医疗机构：1.江苏省人民医院(以下简称“医方”);2.南京悦群医院;3.宜兴九如城康复医院。

二、基本案情及争议要点

2019年1月26日患者董某娣因发现脑血管动脉瘤,由宜兴市人民医院 转入医方放射介入科,同年1月29日医方行基底动脉尖动脉瘤栓塞术+右侧颈内动脉支架置入术,次日上午患者服药后出现呼吸骤停、意识丧失,经医方抢救后,转至南京悦群医院及宜兴九如城康复医院治疗,患者意识状态无改善、持续昏迷。董某娣家属以医方、南京悦群医院、宜兴九如城康复医院 对患者诊疗过程中存在过错为由诉至法院,现宜兴市人民法院委托本所进行医疗损害鉴定。

患方认为:1.医方未防治血管介入治疗的并发症;2.患者昏迷原因不明,医方抗昏迷治疗不规范、急救延迟、护理失职、用药失当(阿司匹林和吡格雷剂量不足、使用替罗非班缺乏依据)、粘质沙雷菌及流感嗜血杆菌是院感、手术多次加收增加风险、支架置入指征不足、术前未查DSA。3.南京悦群医院、宜兴九如城康复医院的治疗未使患者昏迷好转。

医方认为1.患者右侧颈内动脉狭窄有支架置入指征,术前检查无手术禁忌,已充分告知介入治疗的风险和预后;2.患者术后病情变化,医方及时查明原因、紧急处理,患者突发呼吸骤停、意识丧失不排除后循环小分支栓塞引起局灶性梗死的可能,患者经治疗后仍昏迷考虑为缺血缺氧后脑损伤。

南京悦群医院、宜兴九如城康复医院均认为对患者的诊疗行为无过错(均书面答辩)(争议要点是医患双方观点的概括,鉴定以双方的陈述、答辩为依据)

三、诊治概要

1.董某娣2019年1月26日至2019年2月19日在江苏省人民医院的住院病历摘要(住院号1019708)：

主诉：发现基底动脉尖动脉瘤1周。现病史：患者因乏力于宜兴市人民医院查头颅MR及全脑血管造影提示“基底动脉尖动脉瘤”。既往史：既往“高血压”病史20余年，规律服药，血压控制欠佳，“糖尿病”10余年，服用二甲双，自述血糖控制可。BP160/94mmlHg，余体格检查未见明显异常。初步诊断:基底动脉尖动脉瘤,2型糖尿病,高血压。

病程记录摘录: 2019年1月28日术前讨论:拟行颅内动脉瘤栓塞术。全身肝素化。

2019年1月29日介入治疗的手术知情同意书:3.此手术可能发生的风险①心脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等)颈动脉狭窄有支架置入可能。4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。下方有医生、患者、代理人的手写签字。

2019年1月29日(9时30分至12时30分):行基底动脉尖动脉瘤栓塞术、右侧颈内动脉支架置入术,术中造影显示基底动脉尖部宽颈动脉瘤,右侧颈内动脉起始部狭窄约50%,扩张后复查造影残余狭窄约20%。返回病房时间12时20分(?),意识清醒,生命体征正常。18时,患者术后返回病房后心电监护示血压76/42mmlg,患者神清,言语含糊,左侧肢体乏力,予多巴胺升压。吸氧状态下心电监护示氧饱和度降至95%,血气分析示PH7.3,PO₂69mg,u3.mm/请内分泌科会诊,予补液、纠正水电解质紊乱等治疗。告病重。

2019年1月30日9时： 患者神清，呼吸急促，面罩吸氧，左侧肢体乏力，言语含糊。查体：指脉氧86%, BP120/62mmHg 。血气分析示PH7. 32,PCO₂48mmHg, PO₂43 mmHg 。患者呼吸衰竭，予胸部CT, 请呼吸科会诊。

2019年1月30日11时10分：患者9时35分突发呼吸骤停，意识丧失，血心电监护示指脉氧降至76%, 立即予尼可刹米，吸痰，请呼吸科会诊，气管插管。9时45分气管插管，吸出黄色粘液约30ml, 10时5分呼吸机辅助通气， 联系ICU治疗。 10时30分患者呼之不应， 无自主呼吸， 左瞳光反应迟钝 。 11时57分，建议转ICU。

2019年1月30日15时30分ICU转入记录：患者四肢有不自主抽动，予镇静、 呼吸机辅助通气等，查血气PH7.44, 予对症支持治疗。

2019年1月31日14时：外出查头胸部CT后转我科监护治疗。CT示：CTA示基底动脉尖动脉瘤术后，术区见金属弹簧夹影，术区伪影，右侧大脑后动脉显影可，左侧大脑后动脉管腔轻-中度狭窄，双侧颈内动脉管腔轻度狭窄，左侧椎动脉管腔轻-中度狭窄，右侧椎动脉V4段少许硬化，右侧颈总动脉远段及颈内动脉起始处支架术后，支架内通畅， 左侧颈总动脉粥样硬化， 双侧半卵圆中心及侧脑室旁腔梗，轻度老年脑改变， 双侧苍白球钙化， 双侧上颌窦增厚，右侧顶部颅板下钙化灶。目前诊断：基底动脉尖动脉瘤术后，肺部感染，糖尿病，高血压。目前问题： 1. 患者目前昏迷，结合CT, 不考虑脑出血，不能排除脑梗塞的可能，予对症处理; 2. 患者目前存在肺部感染，考虑与意识丧失后误吸有关，拟今日行纤支镜检查 ，予抗感染，巳送检痰培养， 3. 患者目前存在贫血，考虑与使用双抗后皮下出血有关，必要时申请红细胞输注 。

2019年2月2日10时患者昨晚间有发热，最高时达39.2°C, 予送检血 培养。痰液培养(20190131):正常菌群生长。目前血象不高，PCT较前下降， 暂不予调整抗生素。今拔出深静脉导管，予送检导管尖端培养。

2019年2月3日10时30分：昨体温最高时达38.1°C。今调整抗生素， 予泰能联合利奈嗤胺抗感染。

2019年2月13日15时，患者目前仍昏迷，晨测体温37.0°C, 痰液培养(20190210):粘质沙雷菌。予加用复方新诺明联合抗感染。

2019年2月18日15时，患者目前昏迷，与家属沟通后，拟于明日转康复医院治疗。

医喂单： 2019年1月26日，阿司匹林(拜阿司匹林) 0. 1 g PO每日1次，硫酸氢氯咄格雷片(波立维) 75mg PO每日1次 。 2019年1月28日，肝素钠注射液12500? EXT备注：术中 。

监测单：2019年1月29日，13时血压98/62mmHg,19时血压126/53mmHg; 2 019年1月30日， 1时血压 120/76mmHg, 7时血压 127/84mmHg, 8时血压 132/68mmHg、SpO₂90%,8时30分血压118/52mmHg、SpO₂89%,9时血压78/46mmHg、 SpO₂26%, 9时30分血72/42mmHg 、 SpO₂73%放射介入护理记录单： 2019年1月30日9时35分，患者服药时突发面色苍白， 口唇紫组， 双瞳约6mm, 无对光反射， 无自主活动， 立即吸痰， 吸出血性II度黏痰约10ml。

出院诊断：基底动脉尖动脉瘤， 肺部感染， 糖尿病， 高血压。

2. 董某娣2019年2月19日至2019年3月26日在南京悦群医院的住院病历摘要(住院号190071): 入院查体：神志昏迷，气管切开状态。出院情况： 患者神志不清， 气管切开， 留有胃管。

3. 董某娣2019年3月26日至2019年5月28日、 2019年5月28日至2019年7月11日在宜兴九如城康复医院的两次住院病历摘要(住院号均为 190152):2019年3月26日入院查体:浅昏迷状态,气管套管在位,导尿管在位通畅。2019年7月11日出院情况患者浅昏迷状态,气管套管内痰量较多,部分为黄绿色痰,无发热。(诊冶概要是诊疗过程的简要摘录，鉴定以委托单位提交的资料为鉴定依据)

四、鉴定过程

2019年12月4日本鉴定所按照相关规定，组织听证会，南京悦群医院、宜兴九如城康复医院未派员参加，会上医患双方进行了陈述，医患双方共同在场接受调查提问，并对患者进行体格检查;双方当事人退场后，专家根据送检资料、医患双方陈述及现场调查的情况进行讨论，并发表意见。听证会上医方称，对患者行“颈内动脉支架置入术”，术前与家属有沟通，无文字记录和签字，患方对此予以确认;2. 患方撤销以下鉴定内容：对“医方术中“多次加收增加风险”、替罗非班”的使用、DSA检查的异议;3.

患方撤销对南京悦群医院、宜兴九如城康复医院的鉴定申请。体格检查：按照SF/ZJD0103003《法医临床检验规范》，使用照相机、卷尺等进行检验。

患者董某娣平躺于救护车中，神志昏迷，鼻胃管在位，尿不湿使用中，呼之无反应，剌痛睁眼，双瞳等大圆，光反应灵敏，双眼左侧凝视，颈软，稍抵抗，四肢肌肉萎缩，肌张力高，双上肢胧反射亢进，双下肢腿反射未引出，左侧巴氏征(士)，右侧巴氏征(-)。

阅片所见：

宜兴市人民医院:

2019年1月16日头颅CT(1742161)结合2019年1月19日M(1742161)示:双侧半卵圆中心及侧脑室旁腔梗,双侧苍白球钙化,右侧顶部颅板下钙化灶。

2019年1月25日脑血管造影(19112)示：基底动脉尖动脉瘤。

江苏省人民医院：

2019年1月29日脑血管造影(801378)示：基底动脉尖部宽颈动脉瘤，右侧颈内动脉起始部狭窄约50%;2019年2月12日头颅CT(8013787)示：基底动脉尖动脉瘤术后，术区见金属影，周围伪影，颅内见散在斑片状梗死灶，双侧脑室扩大、脑沟增宽。

五、分析说明

根据法院提供的病历资料，结合本所听证调查、体格检查、阅片所见，专家会诊意见、临床诊疗指南、临床技术操作规范等，分析如下：

1.患者董某娣因在当地医院查头颅MR及全脑血管造影提示“基底动脉尖动脉瘤”，于2019年1月26日入住医方放射介入科，其既往有“高血压”病史20余年、“糖尿病”10余年，医方初步诊断“基底动脉尖动脉瘤，2型糖尿病，高血压”;入院后医方完善检查，行术前讨论，拟于同年1月29日行脑血管造影下”颅内动脉瘤栓塞术”，术中造影提示基底动脉尖部宽颈动脉瘤，右侧颈内动脉起始部狭窄约50%", 医方行“基底动脉尖动脉瘤栓塞术+右侧颈内动脉支架置入术”，术后患者意识清醒，生命体征正常，返回病房后血压76/42mmHg,言语含糊，左侧肢体乏力，医方予多巴胺升压，至1月30日8时前患者血压维持在132 -9 8 / 8 4 -5 3mmHg, 8时30分至9时30分患者血压下降至118-72/52 -42mmHg, SpO₂降至90%以下，最低为26%,9 时35分突发呼吸骤停、意识丧失，医方即予尼可刹米，吸痰，请呼吸科会诊气管插管、呼吸机辅助通气，10时30分患者呼之不应，无自主呼吸，左瞳光反应迟钝，转ICU;入ICU后，医方行对症治疗，患者意识无改善，伴发热、肺部感染，医方予抗感染等治疗，至2019年2月18日患者仍昏迷，后分别转两冢医院康复治疗。至2019年7月11日末次出院时患者意识处于浅昏迷状态。本所2019年12月4日查体，其神志仍昏迷，处于植物生存状态。

2.患者董某娣患有基底动脉尖动脉瘤，该动脉瘤位置深，一旦破裂，后果严重，具有"颅内动脉瘤栓塞术”的手术适应症，无明显禁忌症，术前医方就该手术可能发生的风险(心梗、脑梗、脑出血等，病情加重，甚至死亡)与患方进行了沟通;术中发现见其“右侧颈内动脉起始部狭窄，与患方口头沟通并获得同意后行“右侧颈内动脉支架置入术”;医方行“基底动脉尖动 脉瘤栓塞术+右侧颈内动脉支架置入术”不违反诊疗规范。

1月29日术后(12时许)患者意识清醒，生命体征正常，6小时后心电监护示血压76/42mmHg,神志清，言语含糊，左侧肢体乏力，医方予多巴胺升压，吸氧状态下心电监护示氧饱和度降至95%。临床上虽然不存在绝对安全无风险的手术，但医方应当采取必要的防范措施，以有效地防止和控制医疗风险。患者在出手术室后20小时内，监测单记载的血压情况与其入院时 160/94mmHg的血压(患者既往“高血压“病史)相比明显偏低，1月30日上午8时30分至9时30分，期间血压最低为72/42mmHg, SpO₂最低为26%,呼吸衰竭严重，至9时35分患者突发呼吸骤停、意识丧失。医方对患者术后出现的言语含糊、左侧肢体乏力”及血压偏低、血气分析各项指标不佳等情况未予重视，没有及时分析原因，未采取相应措施如扩容、气管插管等，以提高血压及血氧浓度、改善低灌注和缺氧等，故医方对患者术后可能出现的并发症认识不足，未尽到高度注意义务和风险回避义务，违反相关诊疗规范， 存在过错。

患者突发呼吸骤停、意识丧失后，医方即予尼可刹米，气管中吸出血性II度黏痰约10ml,医方使用尼可刹米不违反规范，但无医嘱记录，病历书写存在不足。患者出现高烧及肺部感染，院方行痰液培养寻找致病菌，调整并联合使用抗生素;患者痰液培养报告中的“粘质沙雷菌”是正常存在于人体中的细菌，该细菌在人体抵抗力下降时致病，为条件性致病菌，不属于院内感染的常见菌种，系患者术后抵抗力下降致感染。

医嘱中，2019年1月26日阿司匹林(拜阿司匹林)0. lg PO每日1次， 硫酸氢氯咄格雷片(波立维)75mg PO每日1次，上述两种药物的使用剂量不 违反规范;1月28日术前讨论提及“全身肝素化”，同日医嘱肝素钠注射液12500?EXT(备注：术中)，但在1月29日手术中无使用记录，存在不足;在术中医方就“右侧颈内动脉支架置入术”与患方有沟通，虽取得了患方同意，但无沟通记录，存在不足。

患者术后出现的病情变化(血压偏低、言语含糊、左侧肢体乏力，突发呼吸骤停、意识丧失等)，主要原因是手术并发症，包括术后迷走神经反射(低血压)、大脑低灌注、穿支动脉痉挛或细小栓子脱落致梗塞等，同时手术时间长、患者年龄较大、基础疾病较多，也容易导致术后呼吸中枢抑制、排痰 困难、肺部感染等。患者目前处于植物生存状态，考虑系缺血缺氧性脑病所致;医方的过错与患者目前处于植物生存状态存在一定的因果关系，原因力大小考虑为次要因素。

3.患者目前处于植物生存状态，参照《医疗事故分级标准(试行)》相关 规定，评定为一级伤残。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》及GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》相关规 定，并综合其实际情况，考虑其误工期(治疗休息期)、护理期2019年1月26日至评残前日， 营养期180日为宜， 其目前需要护理依赖。

六、 鉴定意见

江苏省人民医院对董某娣的诊疗过程中存在过错，过错与患者目前处于植物生存状态之间存在一定的因果关系， 原因力大小为次要因素。

患者董某娣目前处于植物生存状态评定为一级伤残， 考虑其误工期(治疗休息期)、 护理期2019年1月26日至评残前日， 营养期180日为宜， 其目前需要护理依赖。