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肾移植死亡案二审改判,获赔42.97万

|最后更新:2019年06月29日

案情简介

当事人及吕庆喜律师认为一审法院认定医方的责任比例太低,一审法院按照轻微责任判决。上诉人有证据证明患者蔡某芳水钠潴留早在9月26日即存在,但第一人民医院对补液量未做调整及相应处理;在10月1日胸部CT提示患者双侧胸腔积液增多、轻度肺淤血,已有明显心肾功能损害,而第一人民医院仍然坚持原来的输液数量,造成和加重了患者心肾等重要脏器的损害。上述行为均未作为考虑医院责任程度的因素,初次鉴定意见责任比例优于再次鉴定意见书,应当采用对上诉人有利的鉴定意见结论,请求判令第一人民医院承担60%的责任;一审法院在确定赔偿项目时适用法律错误,丧葬费未按新标准认定,未支持受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等合理费用。经吕庆喜律师不懈努力,最终改判,获赔42.97万!

一审判决:医院病情观察、治疗措施欠缺,尿毒症患者血透后死亡,一审判决

当事人信息

上诉人(原审原告):陆某浩,男,1956年10月7日出生,汉族,住上海市青浦区。

委托诉讼代理人:吕庆喜,上海慕恩律师事务所律师。

委托诉讼代理人:邱海霞,上海慕恩律师事务所律师。

上诉人(原审原告):陆某某,女,1983年5月16日出生,汉族,住上海市青浦区。

委托诉讼代理人:吕庆喜,上海慕恩律师事务所律师。

委托诉讼代理人:邱海霞,上海慕恩律师事务所律师。

被上诉人(原审被告):上海市第一人民医院,住所地上海市。

法定代表人:王兴鹏,院长。

委托诉讼代理人:孙某。

审理经过

上诉人陆某浩、上诉人陆某某因与被上诉人上海市第一人民医院(以下简称第一人民医院)医疗损害责任纠纷一案,不服上海市虹口区人民法院(2018)沪0109民初6460号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年6月5日立案后,依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

一审原告诉称

上诉人陆某浩、陆某某上诉请求:撤销原审判决,改判支持上诉人向一审法院提出的全部诉讼请求。事实和理由:⑴一审认定事实错误,确定医方的责任比例太低。上诉人有证据证明患者蔡某芳水钠潴留早在9月26日即存在,但第一人民医院对补液量未做调整及相应处理;在10月1日胸部CT提示患者双侧胸腔积液增多、轻度肺淤血,已有明显心肾功能损害,而第一人民医院仍然坚持原来的输液数量,造成和加重了患者心肾等重要脏器的损害。上述行为均未作为考虑医院责任程度的因素,初次鉴定意见责任比例优于再次鉴定意见书,应当采用对上诉人有利的鉴定意见结论,请求判令第一人民医院承担60%的责任;⑵一审法院在确定赔偿项目时适用法律错误,丧葬费未按新标准认定,未支持受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等合理费用;交通费应按照人民币(以下币种均为人民币)2,000元计算,律师代理费至少应支持10,000元。

被上诉人辩称

被上诉人第一人民医院辩称:请求二审法院驳回上诉,维持原判。

陆某浩、陆某某向一审法院起诉,要求判令:第一人民医院赔偿下列损失的60%,包括医疗费422,499元、交通费2,000元、护理费1,440元、住院伙食补助费1,200元、营养费960元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费42,792元、死亡赔偿金1,251,920元、家属办理丧事费用10,000元;另全额赔偿律师代理费10,000元、鉴定费7,000元。

一审法院认定事实:陆某浩、陆某某分别系患者蔡某芳丈夫、女儿,蔡某芳死亡后陆某浩、陆某某为第一顺序继承人。2011年患者蔡某芳因腰酸痛伴双下肢浮肿至第一人民医院就诊,予服用代文、肾炎四味片。此后多次复查肌酐升高、尿素升高。2014年2月起患者因高血压5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月至瑞金医院就诊,诊断为:慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病4期,行降压、保肾治疗。2014年7月肌酐超过500umol/L,行左前臂动静脉瘘成形术。2014年10月中山医院青浦分院诊断:慢性肾脏病5期、肾性贫血,予每周三次血透。2015年8月24日患者至第一人民医院门诊要求肾移植术前检查。2016年9月13日患者入住第一人民医院,入院诊断:尿毒症、高血压,9月14日行同种异体肾移植术+肾血管重建术,供肾为右肾。术后患者陆续发生感染、急性肾损伤、急性心肌损害、急性心功能衰竭,于2016年10月5日死亡。死亡诊断:急性心功能衰竭、急性心肌梗死、急性肾盂肾炎、高血压病、肾移植状态。陆某浩、陆某某以第一人民医院存在医疗过错,并与患者死亡存在因果关系为由诉至一审法院,要求判如所请。

一审审理中,应陆某浩、陆某某的申请,一审法院委托上海市浦东新区医学会就第一人民医院在对蔡某芳的诊疗过程中是否存在医疗过错,该过错是否构成医疗损害,若构成医疗损害,医疗过错的责任程度进行鉴定。2017年9月18日,上海市浦东新区医学会出具沪浦医损鉴[2017]020号鉴定意见书。鉴定意见为:1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、第一人民医院在医疗活动中存在病情观察、治疗措施欠缺的医疗过错,与患者蔡某芳死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。

应双方当事人的申请,一审法院委托上海市医学会再次鉴定。2017年12月8日,上海市医学会出具沪医损鉴(2017)252号鉴定意见书。分析说明:1、诊断和手术指证,根据患者病程(高血压5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月余),乙方诊断“尿毒症、高血压”正确,入院前经PRA、CMV、EBV、TB、AFP、CEA、CA199、B超等检查,行同种异体肾移植术+肾血管重建术有指征。术前医方对手术的风险和可能的并发症等有书面告知,患方知情签字同意手术,肾移植后患者肌酐达到正常范围。2、术后贫血,患者经历手术创伤,血液稀释及感染、机体消耗,均可引起术后贫血。医方给予输血、促红素、蔗糖铁改善贫血,处置无违规。3、血压控制,患者肾移植术后一度有高血压,此与患者本身的高血压病、动脉硬化、术后应激有关,医方根据血压情况给予了氨氯地平、氯沙坦降压,此后血压控制理想。4、存在过错,10月1日起患者体重逐渐增加,胸部CT显示双侧胸腔积液较前增多、心影略大、轻度肺淤血,医方虽给予利尿处理,但此后患者尿量进一步减少,体重继续增加,医方至10月4日23时许给予CRRT,透析欠及时。在此期间医方对相关指标观察欠仔细、处理欠及时,给患者的救治带来负面影响,不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系。5、死亡原因,患者为终末期肾脏病,本身有高血压、动脉硬化,肾移植术后发生感染、急性肾损伤,均是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。医方采取了抗感染等措施并定期调整抗生素(期间体温、血白细胞一度正常,感染得到控制),因移植术后应用免疫抑制剂(抗排异)患者免疫功能下降,故感染反复。患者10月4日发生急性肾损伤、移植肾功能不全,此后即出现严重心肌损害及心功能不全表现,心脏损害与其动脉硬化基础、移植肾功能不全有关,医方给予CRRT等处理。肾移植后多脏器功能衰竭、抢救难度大,此为患者死亡的根本原因。鉴定意见为:1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、第一人民医院在医疗活动中存在对相关指标观察欠仔细、处理欠及时的医疗过错,不能完全排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。

因陆某浩、陆某某对上海市医学会的鉴定结论提出异议,一审法院去函要求答复,上海市医学会于2018年1月18日出具回复函:1、患者本身严重疾病及并发症,肾移植后应用免疫抑制剂,导致免疫功能低下,致使感染反复,虽经抗感染治疗并定期调整抗生素,但最终未能控制,使得移植肾急性损伤,随之出现多脏器功能衰竭,这是患者死亡的根本原因。而肾移植术后发生感染是现有医学水平难以完全避免的。2、基于医方观察不够仔细,鉴定书上已指出对心脏指标的监测欠全面,处理不够及时(若早些透析可能延缓病情进展),医方行为有欠缺,不排除与患者死亡有一定关联性,所以鉴定认为构成一级甲等医疗损害。3、液体出水量平衡需考虑诸多环节。在出水量中,尿量仅是其中一部分,还包括皮肤蒸发、呼吸以及排便、自然入水量除补液之外,若能进食还应包括食物、饮水等因素。所以患方异议列表中的补液量不至于导致心功能衰竭死亡。关于透析,医方决定透析至实施透析成功的时间有一定差距,综合医方对患者的整个医疗行为,认为医方的过错不是导致患者死亡的主要原因,关联性低,因此医方承担轻微责任。4、有关高血压、贫血等异议,在沪医损鉴(2017)252号鉴定意见书《分析说明》中有相关说明。

一审审理中,陆某浩、陆某某撤回要求赔偿肾移植费330,000元的诉请。

一审法院认为,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性,故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错,且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提,而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害结果之间是否具有因果关系,除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外,还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中,双方当事人之间的医疗争议经区、市两级医学会进行了医疗损害鉴定,结论为本例属于对患者人身的医疗损害,第一人民医院在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系,患者的人身医疗损害等级为一级甲等,其中上海市医学会确定本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面,已充分考虑了第一人民医院对患者蔡某芳诊疗过程中存在的医疗过错、过失行为,具有证明力,依法采纳上海市医学会鉴定意见作为本案定责的依据,酌情由第一人民医院按20%比例承担赔偿责任。关于本案损害赔偿范围的确定:关于医疗费,因陆某浩、陆某某未提供支付用血互助金8,000元的证据,对该费用在本案中不作处理,陆某浩、陆某某申请撤回要求赔偿肾移植费用330,000元的诉请予以准许,故确认本案医疗费用为84,499元;交通费酌情确定为500元;护理费1,440元;住院伙食补助费480元;营养费720元;精神损害抚慰金50,000元;丧葬费39,023元;死亡赔偿金1,251,920元;关于家属办理丧事费用,因该费用已经包含在丧葬费中,故不予支持;鉴定费7,000元;律师代理费8,000元。上述费用除鉴定费、律师代理费外均按20%计算,鉴定费、律师代理费不再计算比例。综上,一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定,判决:一、上海市第一人民医院于判决生效之日起十日内,赔偿陆某浩、陆某某医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金共计285,716.40元;二、上海市第一人民医院于判决生效之日起十日内,赔偿陆某浩、陆某某鉴定费、律师费共计15,000元;三、陆某浩、陆某某其余诉讼请求不予支持。

法院查明

二审中,当事人未提供新证据。本院经审理查明,一审法院依据本案在案证据查明的法律事实无误,本院予以确认。

本院另查明,2018年3月23日上海市人力资源和社会保障局发布的《关于本市2017年职工平均工资有关事宜的通知》中明确,2017年本市职工平均工资为85,582元。

法院认为

本院认为,本案双方当事人之间的医疗损害纠纷已经区、市两级医学会进行了医疗损害技术鉴定,并均认定医方在本例中构成对患者的医疗损害,因此第一人民医院应当就此承担赔偿责任。二审中双方主要争议点在于医方承担责任的比例。上诉人坚持认为医方应承担主要责任并对相关损失赔偿60%,然而区、市两级鉴定结论都未支持其观点,并分析认为患者发生死亡的后果与其自身基础病因及现有医学科学技术条件下难以完全避免的肾移植术后发生感染、急性肾损伤的情形直接相关,因此,其上诉要求第一人民医院承担主要责任的理由,缺乏依据,本院无法予以采信。关于赔偿责任的比例,本院认为,虽然上海市医学会作出的沪医损鉴(2017)252号鉴定意见书确定第一人民医院在本案中的医疗过错责任程度为轻微责任,但该鉴定报告在分析说明部分记载医方存在的过错时明确,“10月1日起患者体重逐渐增加,┄┄体重继续增加(10月3日体重57.7kg,较9月30日增加约3.8kg),医方至10月4日23时许给予CRRT,透析欠及时”,还指出“期间医方对相关指标观察欠仔细(如对心脏指标的监测欠全面),处理欠及时,给患者的救治带来负面影响”,基于上述过错系发生在医方对患者进行全程监护的过程中,第一人民医院应引以为戒,本院确定在轻微责任的前提下,调整医方损害赔偿责任的比例为30%。关于上诉人就交通费、律师代理费、办理丧事费用提出的异议,本院经审核认为,一审法院确定的交通费、律师代理费金额均在合理范围内,本院予以确认;根据侵权责任法的规定,丧葬费是安葬死者、办理丧事所花费的费用,已涵盖亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费,基于我国法律对此赔偿项目采用定型化赔偿的方法,统一以相关标准计算,故一审法院未予支持上诉人提出的办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费,并无不当;一审法院庭审辩论终结时间为2018年4月10日,因此本案丧葬费应按上海市人力资源和社会保障局发布的2017年本市职工平均工资标准计算为42,791元,本院依法予以调整。综上,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定,判决如下:

二审裁判结果

一、维持上海市虹口区人民法院(2018)沪0109民初6460号民事判决主文第(二)、(三)项;二、撤销上海市虹口区人民法院(2018)沪0109民初6460号民事判决主文第(一)项;三、上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内,赔偿陆某浩、陆某某医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金共计人民币429,705元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付延迟履行期间的债务利息。

一审案件受理费人民币5,810.74元,减半收取人民币2,905.37元,由上海市第一人民医院负担;二审案件受理费人民币5,810.74元,由上诉人陆某浩、陆某某共同负担人民币3,893.74元,由上海市第一人民医院负担人民币1,917元。

本判决为终审判决。


审判长  蒋晓燕

审判员  汤佳岭

审判员  王屹东

二〇一八年七月二十五日

书记员  林琳

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