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医院病情观察、治疗措施欠缺,肾移植患者血透后死亡,一审判决

|最后更新:2019年06月29日

当事人信息

原告:陆某浩,男,1956年10月7日出生,汉族,住上海市青浦区。

委托诉讼代理人:吕庆喜,上海慕恩律师事务所律师。

委托诉讼代理人:邱海霞,上海慕恩律师事务所律师。

原告:陆某某,女,1983年5月16日出生,汉族,住上海市青浦区。

委托诉讼代理人:吕庆喜,上海慕恩律师事务所律师。

委托诉讼代理人:邱海霞,上海慕恩律师事务所律师。

被告:上海市第一人民医院,住所地上海市。

法定代表人王兴鹏。

委托诉讼代理人,孙某,医院员工。

审理经过

原告陆某浩、陆某某与被告上海市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案,本院于2018年3月14立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理,原告陆某浩、陆某某及其委托诉讼代理人吕庆喜,被告上海市第一人民医院(以下简称市一医院)的委托诉讼代理人孙某到庭参加诉讼,本案现已审理终结。

原告诉称

原告陆某浩、陆某某向本院提出诉讼请求:要求赔偿医药费422,499元(包括医疗费84,499元、用血互助金8,000元、肾移植费用33万元)、交通费2,000元、护理费1,440元、住院伙食补助费1,200元、营养费960元、精神损害抚慰金5万元、丧葬费42,792元、死亡赔偿金1,251,920元、家属办理丧事费用1万元,上述费用按60%赔偿。另赔偿鉴定费7,000元、律师费1万元。事实和理由:两原告分别系患者蔡某芳的丈夫、女儿。2016年9月13日,患者蔡某芳至被告处治疗尿毒症,后接受肾移植术,术后出现低热,用药后缓解。术后第八天蔡某芳再次发热,10月4日尿量减少、肌酐升高、水钠潴留。次日胸闷加重,实验室检查提示:急性心肌梗死和心衰。被告采取保守治疗,效果不佳。10月5日23时30分许蔡某芳临床宣告死亡。因被告在救治过程中存在诊疗过错,且与患者死亡有因果关系,故起诉法院要求赔偿。

原告为证明自己主张,提供证据:患者医疗费收据、户籍档案材料、身份关系证明、居民死亡医学证明书、遗体火化证明、部分病史材料复印件。

被告辩称

被告市一医院辩称,诊疗过程详见鉴定意见书,同意上海市医学会的鉴定结论。对医疗费84,499元无异议,用血互助金无依据不认可,肾移植费用33万元需要核实;交通费无票据酌情认可500元;护理费1,440元认可;营养费按30元/天计算24天为720元;住院伙食补助费按20元/天计算24天为480元;精神损害抚慰金认可5万元;丧葬费、死亡赔偿金法院依法确定;家属办理丧事费用无法律依据不认可;鉴定费7,000元;律师费1万元。上述费用全部按10%赔偿。

被告提供证据:蔡某芳住院病史。

法院查明

本院经审理认定事实如下:两原告分别系患者蔡某芳丈夫、女儿,蔡某芳死亡后两原告为第一顺序继承人。2011年患者蔡某芳因腰酸痛伴双下肢浮肿至被告市一医院就诊,予服用代文、肾炎四味片。此后多次复查肌酐升高、尿素升高。2014年2月起患者因高血压5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月至瑞金医院就诊,诊断为:慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病4期,行降压、保肾治疗。2014年7月肌酐超过500umol/L,行左前臂动静脉瘘成形术。2014年10月中山医院青浦分院诊断:慢性肾脏病5期、肾性贫血,予每周三次血透。2015年8月24日患者至被告市一医院门诊要求肾移植术前检查。2016年9月13日患者入住被告医院,入院诊断:尿毒症、高血压,9月14日行同种异体肾移植术+肾血管重建术,供肾为右肾。术后患者陆续发生感染、急性肾损伤、急性心肌损害、急性心功能衰竭,于2016年10月5日死亡。死亡诊断:急性心功能衰竭、急性心肌梗死、急性肾盂肾炎、高血压病、肾移植状态。现原告以被告存在医疗过错,并与患者死亡存在因果关系为由,诉至本院,要求判如所请。

审理中,应原告申请,本院委托上海市浦东新区医学会就被告市一医院在对蔡某芳的诊疗过程中是否存在医疗过错,该过错是否构成医疗损害,若构成医疗损害,医疗过错的责任程度进行鉴定。2017年9月18日,上海市浦东新区医学会出具沪浦医损鉴[2017]020号鉴定意见书。鉴定意见为:1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在病情观察、治疗措施欠缺的医疗过错,与患者蔡某芳死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。

此后,应原、被告申请,本院委托上海市医学会再次鉴定。2017年12月8日,上海市医学会出具沪医损鉴(2017)252号鉴定意见书。分析说明:1、诊断和手术指证,根据患者病程(高血压5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月余),乙方诊断“尿毒症、高血压”正确,入院前经PRA、CMV、EBV、TB、AFP、CEA、CA199、B超等检查,行同种异体肾移植术+肾血管重建术有指征。术前医方对手术的风险和可能的并发症等有书面告知,患方知情签字同意手术,肾移植后患者肌酐达到正常范围。2、术后贫血,患者经历手术创伤,血液稀释及感染、机体消耗,均可引起术后贫血。医方给予输血、促红素、蔗糖铁改善贫血,处置无违规。3、血压控制,患者肾移植术后一度有高血压,此与患者本身的高血压病、动脉硬化、术后应激有关,医方根据血压情况给予了氨氯地平、氯沙坦降压,此后血压控制理想。4、存在过错,10月1日起患者体重逐渐增加,胸部CT显示双侧胸腔积液较前增多、心影略大、轻度肺淤血,医方虽给予利尿处理,但此后患者尿量进一步减少,体重继续增加,医方至10月4日23时许给予CRRT,透析欠及时。在此期间医方对相关指标观察欠仔细、处理欠及时,给患者的救治带来负面影响,不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系。5、死亡原因,患者为终末期肾脏病,本身有高血压、动脉硬化,肾移植术后发生感染、急性肾损伤,均是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。医方采取了抗感染等措施并定期调整抗生素(期间体温、血白细胞一度正常,感染得到控制),因移植术后应用免疫抑制剂(抗排异)患者免疫功能下降,故感染反复。患者10月4日发生急性肾损伤、移植肾功能不全,此后即出现严重心肌损害及心功能不全表现,心脏损害与其动脉硬化基础、移植肾功能不全有关,医方给予CRRT等处理。肾移植后多脏器功能衰竭、抢救难度大,此为患者死亡的根本原因。鉴定意见为:1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在对相关指标观察欠仔细、处理欠及时的医疗过错,不能完全排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任审理中,原告对上海市医学会鉴定结论提出异议,本院去函要求答复,上海市医学会于2018年1月18日出具回复函:1、患者本身严重疾病及并发症,肾移植后应用免疫抑制剂,导致免疫功能低下,致使感染反复,虽经抗感染治疗并定期调整抗生素,但最终未能控制,使得移植肾急性损伤,随之出现多脏器功能衰竭,这是患者死亡的根本原因。而肾移植术后发生感染是现有医学水平难以完全避免的。2、基于医方观察不够仔细,鉴定书上已指出对心脏指标的监测欠全面,处理不够及时(若早些透析可能延缓病情进展),医方行为有欠缺,不排除与患者死亡有一定关联性,所以鉴定认为构成一级甲等医疗损害。3、液体出水量平衡需考虑诸多环节。在出水量中,尿量仅是其中一部分,还包括皮肤蒸发、呼吸以及排便。自然入水量除补液之外,若能进食还应包括食物、饮水等因素。所以患方异议列表中的补液量不至于导致心功能衰竭死亡。关于透析,医方决定透析至实施透析成功的时间有一定差距,综合医方对患者的整个医疗行为,认为医方的过错不是导致患者死亡的主要原因,关联性低,因此医方承担轻微责任。4、有关高血压、贫血等异议,在沪医损鉴(2017)252号鉴定意见书《分析说明》中有相关说明。

审理中,原告申请撤回要求赔偿肾移植费33万元的诉请。

以上事实,有原、被告提供的书面材料,沪浦医损鉴(2017)020号、沪医损鉴(2017)252号医疗损害鉴定意见书,双方当事人陈述等为证,本院予以确认。

法院认为

本院认为,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性,故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错,且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提,而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系,除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外,还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中,原、被告之间的医疗争议经区、市两级医学会进行了医疗损害鉴定,结论为本例属于对患者人身的医疗损害,被告在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系,患者的人身医疗损害等级为一级甲等,其中上海市医学会确定本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面,已充分考虑了被告对原告诊疗过程中存在的医疗过错、过失行为,具有证明力,本院依法采纳上海市医学会鉴定意见作为本案定责的依据,酌情由被告按20%比例承担赔偿责任。

关于本案损害赔偿范围的确定:1、关于医疗费,因原告未提供支付用血互助金8,000元的证据,本院对该费用在本案中不作处理,原告申请撤回要求赔偿肾移植费33万元的诉请,本院予以准许,故确认本案医疗费为84,499元;2、交通费酌情确定500元;3、护理费1,440元;4、住院伙食补助费480元;5、营养费720元;6、精神损害抚慰金5万元;7、丧葬费39,023元;8、死亡赔偿金1,251,920元;9、关于家属办理丧事费用,因该费用已经包含在丧葬费中,故不予支持;10、鉴定费7,000元;11、律师费8,000元。上述费用除鉴定费、律师费外均按20%计算,鉴定费、律师费不再打折。

综上,依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定,判决如下:

裁判结果

一、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内,赔偿原告陆某浩、陆某某医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金共计285,716.4元;二、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内,赔偿原告陆某浩、陆某某鉴定费、律师费共计15,000元;三、原告陆某浩、陆某某其余诉讼请求不予支持。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费5,810.74元,减半收取2,905.37元,由被告上海市第一人民医院负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起15日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于上海市第二中级人民法院。


审判员  周剑鸣

二〇一八年五月八日

书记员 陆燕

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